ВЛИЯНИЕ АНАТОМИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ТРАНСПОЗИЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ВЫБОР МЕТОДА РЕИМПЛАНТАЦИИ – ВОЗМОЖНО ЛИ УПРОСТИТЬ СТАНДАРТНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ?

Транспозиция магистральных артерий – один из “синих” врожденных пороков сердца (ВПС), приводящий к неминуемой смерти у 100% пациентов. Современным стандартом лечения  является радикальная коррекция – артериальное переключение. Один из наиболее важных  аспектов успешной операции артериального переключения – анатомия коронарных артерий  и ее влияние на способ их реимплантации. Предложено множество сложных классификаций  коронарной анатомии при транспозиции, однако в практике отмечается тенденция к их  упрощению. Оценивалась коронарная анатомия 120 последовательных пациентов с простой  транспозицией магистральных сосудов (ТМС) и ТМС с деформацией межжелудочковой  перегородки (ДМЖП). В большинстве случаев (n=105, 93,1%) встретились 3 варианта  коронарной анатомии: обычная (1LAD,Cx,2R – 65,9%), огибающая артерия от ПКА (1LAD,2R,Сх – 20,4%), огибающая отходит отдельным устьем от синуса аорты (1LAD,R,2Сх – 6,8%). У 65 больных при артериальном переключении применялись классические  “открытые” методики реимплантации коронарных артерий (U образный на “кнопках”, J образный типа “trapdoor” или их сочетание), среднее время ишемии миокарда составило  83±22,5 мин (от 78 до 126 мин), а средний объем кровопотери – 120±30 мл (от 75 до 245  мл). У 52 больных выполнена “закрытая” методика. Время ишемии миокарда составило в  среднем 34±9,3 мин (31–62мин.), объем интраоперационной кровопотери в среднем –  20±20 мл (10–50 мл). Необходимость в отсроченном сведении грудины снизилась с 60%  (2010 г.) до 6% (2015 г.). Снизилось время инотропной поддержки миокарда и уменьшилась  частота применения адреналина и комбинированной инотропной поддержки  до 5,6% в 2015 г. Послеоперационная летальность снизилась с 18% (2010 г.) до 6% в 2015  г. Коронарная анатомия не влияет на способреимплантации коронарных артерий. Единственным исключением является интрамуральная коронарная артерия, реимплантация  которой требует различных методик в каждой конкретной ситуации. Использование “закрытой” методики реимплантации позволяет уменьшить время ишемии миокарда и  искусственного кровообращениия. С помощью циркулярного анастомоза при созданиии  неоаорты формируется синотубулярная зона, которая, возможно, снизит риск развития  недостаточности неоаортального клапана. Непрерывный обвивной шовкоронарных  анастомозов является гемостатическим, что подтвердилось уменьшением объема  кровопотери более чем в 2 раза.

1. Rashkind W.J., Miller W.W. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. A palliative approach to complete transposition of the great arteries // JAMA. – 1966. – Vol. 196. – P. 991–992.

2. Richard A. Jonas. Comprehensive surgical management of congenital heart disease : Second edition. – NY : CRC Press Taylor & Francis Group, 2014. – 740 p.

3. Castaneda A.R., Norwood W.I., Jonas R.A. et al. Transposition of the great arteries and intact ventricular septum: anatomical repair in the neonate // Ann. Thorac. Surg. – 1984. – Vol. 38. – P. 438–443.

4. Jatene A.D., Fontes V.F., Paulista P.P. et al. Anatomic correction оf transposition of the great vessels // J. Thorac. Cardiovasс. Surg. – 1976. – Vol. 72. – P. 364–370.

5. Pexieder T. Conotruncus and its septation at the advent of the molecular biology era. In: Clark E.B., Markwald R.R., Takao A. (eds.). Developmental Mechanisms of Heart Disease. – Armonk, NY : Futura Publishing Company, 1995. – P. 227–248.

6. Van Praagh R., Van Praagh S., Nebesar R.A. et al. Tetralogy of Fallot: underdevelopment of the pulmonary infundibulum and its sequelae // Am. J. Cardiol. – 1970. – Vol. 26. – P. 25– 33.

7. Van Praagh S., Davidoff A., Chin A. et al. Double outlet right ventricle: anatomic types and developmental implications based on a study of 101 autopsied cases // J. Cardiol. – 1982. – Vol. 12. – P. 389–483.

8. Sim E.K., van Son J.A., Edwards W.D., Puga F.J. Congenital ostial membrane of right coronary artery in complete transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 107. – P. 1538–1539.

9. Gittenberger de Groot A.C., Sauer U., Quaegebeur J. Aortic intramural coronary artery in three hearts with transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1986. – Vol. 91. – P. 566–571.

10. Yamaguchi M., Hosokawa Y., Imai Y. et al. Early and midterm results of the arterial switch operation for transposition of the great arteries in Japan // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 100. – P. 261–269.

11. Yacoub M.H., Radley Smith R. Anatomy of the coronary arteries in transposition of the great arteries and methods for their transfer in anatomical correction // Thorax. – 1978. – Vol. 33. – P. 418–424.

12. Wernovsky G., Sanders S.P. Coronary artery anatomy and transposition of the great arteries // Coron. Artery Dis. – 1993. – Vol. 4. – P. 148–157.

13. Wernovsky G., Mayer J.E., Jonas R.A. et al. Factors influencing early and late outcome of the arterial switch operation for transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 109. – P. 289–301.

14. Edward L. Bove, M.D. Current Technique of the Arterial Switch Procedure for Transposition of the Great Arteries // J. Cardiac Surgery. – 1989. – Vol. 4, Issue 3. – P. 193– 199.

15. Pasquali S.K., Hasselblad V., Li J.S. et al. Coronary Artery Pattern and Outcome of Arterial Switch Operation for Transposition of the Great Arteries // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 2575– 2580.

16. Brown J.W., Park H.J., Turrentine M.W. Arterial switch operation: factor impacting survival in the current era // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 1978–1984.

17. Li J., Tulloh R.M., Cook A. et al. Coronary arterial origin in TGA: factors that affect outcome. A morphological and clinical study // Heart. – 2000. – Vol. 83. – P. 320–325.

18. Qamar Z.A., Goldberg C.S., Devaney E.J. et al. Current risk factors and outcomes for the arterial switch operation // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 84. – P. 871–879.

19. Ильин В.Н., Корноухов Д.О., Беришвили Д.О. и др. 170 операций артериального переключения: непосредственные результаты и факторы риска операционной летальности // Грудн. и серд. сосуд. хир. – 2006. – № 6. – С. 11–18.