Диссинхрония миокарда и ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию

Цель исследования: дать сравнительную оценку зон максимальной внутрижелудочковой диссинхронии (ВЖД) миокарда и локализации желудочковых электродов у пациентов с различным ответом на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ). Материал и методы. Ретроспективное исследование, включающее пациентов (n=40) с синусовым ритмом, полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ), фракцией выброса левого желудочка (ФВ) <35%, III и IV функциональным классом (ФК, NYHA) хронической сердечной недостаточности (ХСН) на оптимальной медикаментозной терапии, которым была имплантирована система СРТ. Под рентгеноскопическим контролем правопредсердный (ПП) электрод имплантировался в ушко ПП, правожелудочковый (ПЖ) электрод -в область межжелудочковой перегородки (МЖП) или верхушку Пж, ЛЖ электрод - в одну из вен коронарного синуса. Средний возраст составил 60,9±11,4 лет, 65% мужчин (n=26), 35% женщин (n=14), ишемический генез кардиомиопатии (КМП) был выявлен в 52,5% случаев. Период наблюдения после имплантации СРТ составил 12,0±1,7 мес. Пациенты были разделены на группы: 1-я группа, n=20 - высокий ответ на СРТ (уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ - КСО >15%, относительный прирост ФВ ЛЖ ≥10%); 2-я группа, n=20 - недостаточный ответ на СРТ (отсутствие динамики размеров, объемов, ФВ ЛЖ). Для топической оценки зоны стимуляции желудочковых электродов использовался векторный анализ ЭКГ в начале и в конце периода наблюдения (разделение ЛЖ на 12 условных сегментов, ПЖ - на 3 сегмента). Межжелудочковая (МЖД) и внутрижелудочковая диссинхрония миокарда определялись при помощи эхокардиографии (ЭхоКГ) с тканевой допплерографией. Результаты. Исходно группы не различались по полу, возрасту и параметрам ЭхоКГ с тканевой допплерографией. Отсутствие исходной ВЖД наблюдалось у 7 пациентов 1-й группы и 8 пациентов 2-й группы, р=0,503; КМП ишемического генеза значимо превалировала во 2-й группе (75%, n=15, р=0,014). Дислокаций электродов за весь период наблюдения выявлено не было, имело место смещение ЛЖ электрода в пределах вены коронарного синуса в 3 случаях. Конечные размеры, объемы и ФВ ЛЖ между группами были различны (р<0,001); средняя ФВ ЛЖ 1-й группы составила 44,9±5,9%, 2-й группы - 26,9±6,4%. Совпадение зоны максимальной ВЖД с местом имплантации ЛЖ электрода было больше в 1-й группе, р=0,028. Конечные значения МЖД были в пределах нормы в обеих группах наблюдения, отсутствие ВЖД наблюдалось в 95% 1-й группы, 80% - 2-й группы, р=0,493. Выводы: совпадение зоны максимальной диссинхронии миокарда с местом имплантации ЛЖ электрода ассоциировано с высоким ответом на СРТ в отдаленные сроки наблюдения. Недостаточный ответ может быть обусловлен неоптимальной позицией ЛЖ электрода - несовпадением места имплантации с зоной ВЖД, а также расположением желудочковых электродов вблизи друг друга.

сердечная ресинхронизирующая терапия, диссинхрония миокарда, анализ ЭКГ, cardiac resynchronization therapy, myocardial dyssynchrony, ECG analysis

1. Linde C., Leclercq C., Rex S. et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study // J. Am. Coll. of Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 111-118.

2. Chung E.S., Leon A.R., Tavazzi L. et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial // Circulation. - 2008. -Vol. 117(20). - P. 2608-2616.

3. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. - P. 1329-1338.

4. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure // N. Engl. J. Med. -2002. - Vol. 346(24). - P. 1845-1853.

5. Ypenburg C., Van De Veire N., Westenberg J.J. et al. Noninvasive imaging in cardiac resynchronization therapy. Part 2: Follow-up and optimization of settings // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2008. - Vol. 31(12). - P. 1628-1639.

6. Bleeker G.B., Schalij M.J., Van der Wall E.E. et al. Postero-lateral scar tissue resulting in non-response to cardiac resynchronization therapy // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2006. - Vol. 17(8). - P. 899-901.

7. Wilton S.B., Shibata M.A., Sondergaard R. et al. Relationship between left ventricular lead position using a simple radiographic classification scheme and long-term outcome with resynchronization therapy // J. Interv. Card. Electrophysiol. - 2008. - Vol. 23(3). - P. 219-227.

8. Merchant F.M., Heist E.K., McCarty D. et al. Impact of segmental left ventricle lead position on cardiac resynchronization therapy outcomes // Heart Rhythm. - 2010. - Vol. 7(5). - P. 639-644.

9. Fung J.W., Yu C.M., Yip G. et al. Variable left ventricular activation pattern in patients with heart failure and left bundle branch block // Heart. - 2004. - Vol. 90(1). - P. 17-19.

10. Leclercq C., Faris O., Tunin R. et al. Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block // Circulation. - 2002. - Vol. 106(14). - P. 1760-1763.

11. Blendea D., Singh J.P. Lead positioning strategies to enhance response to cardiac resynchronization therapy // Heart Fail. Rev. - 2011. - Vol. 16. - P. 291-303.

12. Singh J.P., Heist E.K., Ruskin J.N. et al. “Dialing-in” cardiac resynchronization therapy: overcoming constraints of the coronary venous anatomy // J. Interv. Card. Electrophysiol. -2006. - Vol. 17(1). - P. 51-58.

13. Heist E.K., Fan D., Mela T. et al. Radiographic left ventricular-right ventricular interlead distance predicts the acute hemodynamic response to cardiac resynchronization therapy // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 96(5). - P. 685-690.

14. Singh J.P., Houser S., Heist E.K. et al. The coronary venous anatomy: a segmental approach to aid cardiac resynchronization therapy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46(1). - P. 68-74.

15. Singh J.P. A sub-study of MADIT-CRT on left ventricular lead position / Heart Rhythm. Society Scientific Sessions. - 2010.

16. Ypenburg C., van Bommel R.J., Delgado V. et al. Optimal left ventricular lead position predicts reverse remodeling and survival after cardiac resynchronization therapy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52(17). - P. 1402-1409.

17. Stankovic I., Aarones M., Smith H.J. et al. Dynamic relationship of left-ventricular dyssynchrony and contractile reserve in patients undergoing cardiac resynchronization therapy // Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 35(1). - P. 48-55.

18. Foley P.W., Leyva F., Frenneaux M.P. What is treatment success in cardiac resynchronization therapy? // Europace. - 2009. -Vol. 11, Suppl. 5. - P. 58-65.

19. Bleeker G.B., Bax J.J., Fung J.W. et al. Clinical versus echocardiographic parameters to assess response to cardiac resynchronization therapy // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97(2). - P. 260-263.

20. Gorcsan J., Abraham T. et al. Echocardiograrhy for cardiac resynchronization therapy: recommendations for performance and reporting - a report from the American Society of Echocardiography Dyssynchrony Writing Group. ASE expert consensus statement // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2008. -Vol. 21(3). - P. 191-213.

21. Wellens H.J.J., Conover M. The ECG in emergency decision making. - 2nd edition. - Saunders: Elsevier, 2006. - 284 p.

22. Barold S.S., Stroobandt R.X., Sinnaeve A.F. Cardiac pacemakers and resynchronization step by step: an illustrated guide. - 2nd edition. - Oxford: Wiley-Blackwell, 2010. - 452 p.

23. Rahmouni H.W., Kirkpatrick J.N., St John Sutton M.G. Effects of cardiac resynchronization therapy on ventricular remodeling // Curr. Heart Fail. Rep. - 2008. - Vol. 5(1). - P. 25-30.

24. Khan F.Z., Virdee M.S., Palmer C.R. et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 59(17). - P. 1509-1518.

25. Kirk J.A., Kass D.A. Electromechanical dyssynchrony and resynchronization of the failing heart // Circ. Res. - 2001. -Vol. 113(6). - P. 765-776.

26. Doring M., Braunschweig F., Eitel C. et al. Individually tailored left ventricular lead placement: lessons from multimodality integration between three-dimensional echocardiography and coronary sinus angiogram // Europace. - 2013. - Vol. 15(5). -P. 718-727.

27. Duckett S.G., Ginks M., Shetty A.K. et al. Invasive acute hemodynamic response to guide left ventricular lead implantation predicts chronic remodeling in patients undergoing cardiac resynchronization therapy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol. 58(11). - P. 1128-1136.