Синдром микрососудистого повреждения миокарда у пациентов с первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: распространенность и связь с клиническими характеристиками

Цель исследования: оценка распространенности микрососудистой обструкции (МСО) и геморрагическое пропитывание миокарда (ГПМ) и их сочетания, а также их взаимосвязи с клиническими и анамнестическими характеристиками у пациентов с первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) электрокардиограммы после коронарной реперфузии.

Материал и методы. Настоящее исследование было одноцентровым наблюдательным когортным. В общей сложности в исследование вошли 60 пациентов с первичным STEMI и успешной коронарной реперфузией в первые 12 ч от начала заболевания, все были обследованы с использованием магнитного резонанса сердца с контрастным усилением на 2-й день после STEMI. Данное исследование было зарегистрировано в ClinicalTrials.gov, номер: NCT03677466.

Результаты. Общая частота явлений МСО и ГПМ составляет 68,3%. Различные фенотипы микрососудистого повреждения миокарда распределены следующим образом: только МСО – 17%, только ГПМ – 15%, комбинация МСО и ГПМ – 36%, без микрососудистого повреждения миокарда – 32% обследованных. У пациентов только с МСО и комбинацией МСО и ГПМ наблюдался более длительный период «боль – реперфузия» по сравнению с пациентами без этих явлений: 205 (140–227) и 193 (95–400) против 130 (91–160) мин (p = 0,049). Напротив, время ишемии миокарда у пациентов только с ГПМ (113 мин) не отличалось от показателя у пациентов без этих явлений. Все пациенты были разделены на группу фармакоинвазивной стратегии коронарной реперфузии (ФИС) (n = 39) и группу первичного чрескожного вмешательства (ПЧТКА) (n = 21). Основные клинические и анамнестические характеристики на исходном уровне не различались между этими группами. Количество случаев только МСО и только ГПМ не различалось между группами ФИС и ПЧТКА: 17,9 против 14,2% и 12,8 против 19,1% в группах ФИС и ПЧТКА соответственно. Была обнаружена тенденция к снижению частоты встречаемости комбинации МСО и ГПМ в группе ФИС по сравнению с группой ПЧТКА: 30,8 против 47,6% (р = 0,09).

Заключение. Общая частота явлений МСО и ГПМ у пациентов с первичным STEMI после коронарной реперфузии достигает 68,3%. Сочетание этих явлений развивается чаще, чем каждое из них в отдельности: 36 против 17% (только МСО) и 15% (только ГПМ). Развитие только МСО и комбинации МСО с ГПМ связано с большей продолжительностью ишемии миокарда по сравнению с группой без этих явлений. Разницы во времени ишемии миокарда между группой только с ГПМ и группой без этих явлений нет. Тромболизис не увеличивает частоту возникновения ГПМ в группе ФИС по сравнению с группой ПЧТКА. Наблюдается тенденция к снижению встречаемости комбинации МСО и ГПМ в группе ФИС по сравнению с группой ПЧТКА: 30,8 против 47,6% (р = 0,09). 

1. Ma M., Diao K., Yang Z., Zhu Y., Guo Y., Yang M. et al. Clinical associations of microvascular obstruction and intramyocardial hemorrhage on cardiovascular magnetic resonance in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI): An observational cohort study. Medicine (Baltimore). 2018;97(30):e11617. DOI: 10.1097/MD.0000000000011617.

2. Kaul S. The «no reflow» phenomenon following acute myocardial infarction: Mechanisms and treatment options. J. Cardiol. 2014;64(2):77–85. DOI: 10.1016/j.jjcc.2014.03.008.

3. Betgem R.P., de Waard G.A., Nijveldt R., Beek A.M., Escaned J., van Royen N. Intramyocardial haemorrhage after acute myocardial infarction. Nat. Rev. Cardiol. 2015;12(3):156–167. DOI: 10.1038/nrcardio.2014.188.

4. Sezer M., van Royen N., Umman B., Bugra Z., Bulluck H., Hausenloy D.J. et al. Coronary microvascular injury in reperfused acute myocardial infarction: A view from an integrative perspective. J. Am. Heart Assoc. 2018;7(21):e009949. DOI: 10.1161/JAHA.118.009949.

5. Kandler D., Lücke C., Grothoff M., Andres C., Lehmkuhl L., Nitzche S. et al. The relation between hypointense core, microvascular obstruction and intramyocardial haemorrhage in acute reperfused myocardial infarction assessed by cardiac magnetic resonance imaging. Eur. Radiol. 2014;24(12):3277–3288. DOI: 10.1007/s00330-014-3318-3.

6. Zia M.I., Ghugre N.R., Connelly K.A., Strauss B.H., Sparkes J.D., Dick A.J. et al. Characterizing myocardial edema and hemorrhage using quantitative T2 and T2* mapping at multiple time intervals post ST-Segment elevation myocardial infarction. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2012;5(5):566–572. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.112.973222.

7. Waha S., Patel M.R., Granger C., Ohman B.E.M., Maehara A., Eitel I. et al. Relationship between microvascular obstruction and adverse events following primary percutaneous coronary intervention for STsegment elevation myocardial infarction: An individual patient data pooled analysis from seven randomized trials. Eur. Heart. J. 2017;38(47):3502–3510. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx414.

8. Kranenburg M.V., Magro M., Thiele H., Waha S., Eitel I., Cochet A. et al. Prognostic value of microvascular obstruction and infarct size, as measured by CMR in STEMI patients. JACC Cardiovasc. Imaging. 2014;7(9):930–939. DOI: 10.1016/j.jcmg.2014.05.010.

9. Reinstadler S.J., Stiermaier Т., Reindl М., Feistritzer H.-J., Fuernau G., Eitel C. et al. Intramyocardial haemorrhage and prognosis after ST-elevation myocardial infarction. Eur. Heart. J. Cardiovasc. Imaging. 2019;20(2):138–146. DOI: 10.1093/ehjci/jey101.

10. Robbers L.F., Eerenberg E.S., Teunissen P.F.A., Jansen M.F., Hollander M.R., Horrevoets A. et al. Magnetic resonance imaging-defined areas of microvascular obstruction after acute myocardial infarction represent microvascular destruction and haemorrhage. Eur. Heart J. 2013;34(30):2346–2353. DOI: 10.1093/eurheartj/eht100.

11. Ndrepepa G., Tiroch K., Keta D., Fusaro М., Fusaro M., Seyfarth M. et al. Predictive factors and impact of no reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. Circ. Cardiovasc. Interv. 2010;3(1):27–33. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.896225.

12. Amabile N., Jacquier A., Shuhab A., Gaudart J., Bartoli J.M., Paganelli F. et al. Incidence, predictors, and prognostic value of intramyocardial hemorrhage lesions in ST elevation myocardial infarction. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2012;79(7):1101–1108. DOI: 10.1002/ccd.23278.

13. Carrick D., Haig C., Ahmed N., McEntegart M., Petrie M.C., Eteiba H. et al. Myocardial hemorrhage after acute reperfused ST-segment elevation myocardial infarction: Relation to microvascular obstruction and prognostic significance. Circ. Cardiovasc. Interv. 2016;9(1):e004148. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.115.004148.

14. Ibanez B., James S., Agewall S., Antunes M.J., Bucciarelli-Ducci C., Bueno H. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the anagement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2018;39(2):119–177. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.

15. French C.J., Zaman A.K., Kelm R.J., Spees J.L., Sobel B.E. Vascular rhexis: Loss of integrity of coronary vasculature in mice subjected to myocardial infarction. Exp. Biol. Med. (Maywood). 2010;235(8):966– 973. DOI: 10.1258/ebm.2010.010108.

16. Gertz S.D., Kalan D.M., Kragel A.H., Braunwald E. Cardiac morphologic findings in patients with acute myocardial infarction treated with recombinant tissue plasminogen activator. Am. J. Cardiol. 1990;65(15):953–961. DOI: 10.1016/0002-9149(90)90996-e.

17. Fujiwara H., Onodera T., Tanaka M., Fujiwara T., Wu D.J., Kawai C. et al. A clinicopathologic study of patients with hemorrhagic myocardial infarction treated with selective coronary thrombolysis with urokinase. Circulation. 1986;73:749–757. DOI: 10.1161/01.CIR.73.4.749.

18. Yunoki K., Naruko T., Inoue T., Sugioka K., Inaba M., Iwasa Y. et al. Relationship of thrombus characteristics to the incidence of angiographically visible distal embolization in patients with ST‐segment elevation myocardial infarction treated with thrombus aspiration. JACC Cardiovasc. Interv. 2013;6(4):377–385. DOI: 10.1016/j.jcin.2012.11.011.

19. Napodano M., Peluso D., Marra M.P., Frigo A.C., Tarantini G., Buja P. et al. Time dependent detrimental effects of distal embolization on myocardium and microvasculature during primary percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc. Interv. 2012;5(11):1170–1177. DOI: 10.1016/j.jcin.2012.06.022.

20. Вышлов Е.В., Севастьянова Д.С., Крылов А.Л., Марков В.А. Первичная ангиопластика и фармакоинвазивная реперфузия при инфаркте миокарда: влияние на клинические исходы и феномен no-reflow. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015;14(1):17–22. DOI: 10.15829/1728-8800-2015-1-17-22.

21. Vanhaverbeke M., Bogaerts K., Sinnaeve P.R., Janssens L., Armstrong P.W., van de Wer F. Prevention of cardiogenic shock after acute myocardial infarction. Circulation. 2019;139(1):137–139. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036536.