Комбинированный протокол дистантного ишемического кондиционирования как метод кардиопротекции у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Введение. В настоящее время не существует общепринятой стратегии по ограничению реперфузионного повреждения (РП), наступающего после восстановления коронарного кровотока у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ). В данной статье исследована эффективность одного из перспективных методов кардиопротекции.

Материал и методы. Настоящее исследование являлось открытым проспективным рандомизированным контролируемым. Пациенты с диагнозом: ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) передней стенки левого желудочка (ЛЖ) были распределены в контрольную группу (КГ, n = 44), где выполнялось стандартное первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ), и основную группу (ОГ, n = 43), где на фоне пЧКВ проводилось дистантное ишемическое перкондиционирование (ДИперК) в комбинации с посткондиционированием (ДИпостК). Эффективность ДИК оценивалась по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.

Результаты. Медианы объема зоны некроза (ЗН) миокарда ЛЖ были достоверно выше у пациентов КГ: 44,8 (33,6; 55,5) против 52,7 (35,5; 73,9) мл в ОГ, р = 0,039) на 10-е сут ИМ и через 6 мес. (34,0 (25,8; 39,8) мл и 46,0 (32,8; 55,0) мл соответственно, р = 0,004). Пациенты обеих групп не различались по показателю зоны рискованного миокарда (ЗР) относительно объема миокарда (ОМ) ЛЖ: 40 (35; 45)% и 43 (34; 49)% в ОГ и КГ соответственно, р = 0,232. Группы статистически значимо различались по показателю ЗН/ЗР: 70,3 (65,1; 86,6)% в КГ и 63,5 (52,7; 72,0)% в ОГ, р = 0,014, индексу спасенного миокарда (ИСМ): 29,7 (13,5; 34,9)% в КГ и 36,5 (28,0; 47,3)% в ОГ, р = 0,014. Выявлена тенденция к большей сохранности ОМ ЛЖ в ОГ по сравнению с КГ к 6-му мес. наблюдения (р = 0,073). Группы статистически значимо различались по медиане объема микроваскулярной обструкции (МВО): 1,9 (1,4; 2,9) мл в ОГ и 2,5 (1,8; 8,1) мл в КГ, p = 0,049 и доле МВО в ОМ ЛЖ: 0,94 (0,79; 1,37)% в ОГ; 1,50 (0,89; 3,66)% в КГ, р = 0,046.

Заключение. Метод ДИК способствует ограничению размера инфаркта и МВО, а также связан с увеличением ИСМ у пациентов с ИМпST.

1. Heusch G. Postconditioning: Old wine in a new bottle? J. Am. Coll. Cardiol. 2004;44(5):1111–1112. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.06.013.

2. Piper H.M., Meuter K., Schifer C. Cellular mechanisms of ischemia– reperfusion injury. Ann. Thorac. Surg. 2003;75(2):644–648. DOI: 10.1016/s0003-4975(02)04686-6.

3. Inserte J., Hernando V., Garcia-Dorado D. Contribution of calpains to myocardial ischaemia/reperfusion injury. Cardiovasc. Res. 2012;96(1):23–31. DOI: 10.1093/cvr/cvs232.

4. Yellon D.M., Ackbarkhan A.K., Balgobin V., Bulluck H., Deelchand A., Dhuny M.R. et al. Remote ischemic conditioning reduces myocardial infarct size in STEMI patients treated by thrombolysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2015;65(25):2764–2765. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.02.082.

5. Kleinbongard P., Baars T., Möhlenkamp S., Kahlert P., Erbel R., Heusch G. Aspirate from human stented native coronary arteries vs. saphenous vein grafts: more endothelin but less particulate debris. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2015;305(8):1222–1229. DOI: 10.1152/ajpheart.00358.2013.

6. Мрочек А.Г., Басалай М.В., Барсукевич В.Ч., Гурин А.В. Эндогенные феномены кардиопротекции и их механизмы. Кардиология в Беларуси. 2014;(3):88–109.

7. Mrochek A., Basalai M., Barsukevich V., Gurin A. Endogenous phe nomena of cardioprotection and its mechanisms. Cardiology in Belarus. 2014;(3):88–109 (In Russ.).

8. Hausenloy D.J., Kharbanda R.K., Møller U.K., Ramlall M., Aarøe J., Butler R. et al. Effect of remote ischemic conditioning on clinical outcomes at 12 months in acute myocardial infarction patients: the CONDI-2/ERIC-PPCI trial. Lancet. 2019;394(10207):1415–1424. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32039-2.

9. Schulz R., Kelm M., Heusch G. Nitric oxide in myocardial ischemia/reperfusion injury. Cardiovasc. Res. 2004;61(3):402–413. DOI: 10.1016/j.cardiores.2003.09.019.

10. Reimer K.A., Jennings R.B. The “wavefront phenomenon” of myocardial ischemic cell death. II. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow. Lab. Invest. 1979;40(6):633–644.

11. Garcia-Dorado D., Andres-Villarreal M., Ruiz-Meana M., Inserte J., Barba I. Myocardial edema: A translational view. J. Mol. Cell Cardiol. 2012;52(5):931–939. DOI: 10.1016/j.yjmcc.2012.01.010.

12. Crimi G., Pica S., Raineri C., Bramucci E., De Ferrari G.M., Klersy C. et al. Remote ischemic postconditioning of the lower limb during primary percutaneous coronary intervention safely reduces enzymatic infarct size in anterior myocardial infarction: A randomized controlled trial. JACC Cardiovasc. Interv. 2013;6(10):1055–1063. DOI: 10.1016/j.jcin.2013.05.011.

13. Bøtker H.E., Kaltoft A.K., Pedersen S.F., Kim W.Y. Measuring myocardial salvage. Cardiovasc. Res. 2012;94(2):266–275. DOI: 10.1093/cvr/cvs081.

14. Lønborg J., Kelbaek H., Vejlstrup N., Jørgensen E., Helqvist S., Saunamäki K. et al. Cardioprotective effects of ischemic postconditioning in patients treated with primary percutaneous coronary intervention, evaluated by magnetic resonance. Circ. Cardiovasc. Interv. 2010;3(1):34–41. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.905521.

15. Bøtker H.E., Kharbanda R., Schmidt M.R., Bøttcher M., Kaltoft A.K., Terkelsen C.J. et al. Remote ischaemic conditioning before hospital admission, as a complement to angioplasty, and effect on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction: A randomised trial. Lancet. 2010;375(9716):727–734. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)62001-8.

16. White S.K., Frohlich G.M., Sado D.M., Maestrini V., Fontana M., Treibel T.A. et al. Remote ischemic conditioning reduces myocardial infarct size and edema in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc. Interv. 2015;8(1B):178–188. DOI: 10.1016/j.jcin.2014.05.015.

17. Munk K., Andersen N.H., Schmidt M.R., Nielsen S.S., Terkelsen C.J., Sloth E. et al. Remote ischemic conditioning in patients with myocardial infarction treated with primary angioplasty: Impact on left ventricular function assessed by comprehensive echocardiography and gated single- photon emission CT. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2010;3(6):656–662. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.110.957340.

18. Willenheimer R. Left ventricular remodelling and dysfunction. Can the process be prevented? Int. J. Cardiol. 2000;72(2):143–150. DOI: 10.1016/s0167-5273(99)00182-5.

19. Van Kranenburg M., Magro M., Thiele H., de Waha S., Eitel I., Cochet A. et al. Prognostic value of microvascular obstruction and infarct size, as measured by CMR in STEMI patients. JACC Cardiovasc. Imaging. 2014;7(9):930–939. DOI: 10.1016/j.jcmg.2014.05.010.

20. De Waha S., Patel M.R., Granger C.B., Ohman E.M., Maehara A., Eitel I. et al. Relationship between microvascular obstruction and adverse events following primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: an individual patient data pooled analysis from seven randomized trials. Eur. Heart J. 2017;38(47):3502–3510. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx414.

21. Symons R., Pontone G., Schwitter J., Francone M., Iglesias J.F., Barison A. et al. Long-Term Incremental Prognostic Value of Cardiovascular Magnetic Resonance After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Study of the Collaborative Registry on CMR in STEMI. JACC Cardiovasc. Imaging. 2018;11(6):813–825. DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.05.023.