Доступ к межжелудочковой перегородке с пересечением и восстановлением фиброзного кольца аортального клапана (экспериментальное исследование)

 Септальная миоэктомия является одним из наиболее  надежных методов лечения обструктивных форм гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Наиболее часто  эта операция выполняется с применением  трансаортального доступа. Хорошие непосредственные и  отдаленные результаты операции наблюдаются более чем в  90% случаев. Одной из причин неэффективности миоэктомии и ряда осложнений является ограниченная визуализация межжелудочковой перегородки (МЖП) через створ аортального клапана (АК). Данная задача может быть решена путем использования расширенного  трансаортального доступа к МЖП, подразумевающего  пересечение фиброзного кольца (ФК) АК.

Цель: оценить эффективность расширенного трансаортального доступа к МЖП путем рассечения и восстановления ФК АК в зоне комиссуры с последующей оценкой его запирательной функции в эксперименте.

Материал и методы. В качестве экспериментальных моделей использовались трупные свиные сердца. Выделялся корень аорты, коронарные артерии перевязывались. Выполнено 30 экспериментальных операций рассечения с последующим восстановлением одной комиссуры нативного АК. Оценивалось влияние исследуемого метода восстановления комиссуры на диаметр ФК АК. Запирательная функция АК после восстановления ФК исследовалась на специальном испытательном стенде путем проведения водяных проб с достижением максимального давления 200 мм рт. ст. и оценкой объема регургитации.

Результаты. Был теоретически обоснован и изучен в эксперименте вариант шва стенки аорты для восстановления комиссуры нативного АК. При оценке состоятельности АК после рассечения и восстановления комиссуры во всех случаях значимая регургитация на АК отсутствовала. При прямом измерении диаметра ФК АК его значимого уменьшения после реконструкции не отмечалось. В 26 (87%) случаях диаметр ФК не изменился, в 4 (13%) случаях после коррекции диаметр уменьшился на 1 мм (р = 0,570).

Заключение. В эксперименте показана возможность рассечения и успешного восстановления ФК АК в зоне
комиссуры без нарушения его функции и существенного изменения диаметра ФК. Данная методика может стать ключевой в разработке как расширенного  трансаортального доступа к МЖП, так и новых вариантов  клапаносберегающих вмешательств на корне аорты. 

1. Hang D., Nguyen A., Schaff H. Surgical treatment for hypertrophic cardiomyopathy: A historical perspective. Ann. Cardiothorac. Surg. 2017;6(4):318–328. DOI: 10.21037/acs.2017.04.03.

2. Kotkar K., Said S., Dearani J., Schaff H. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: The Mayo Clinic experience. Ann. Cardiothorac. Surg. 2017;6(4):329–336. DOI: 10.21037/acs.2017.07.03.

3. Dearani J.A. Modified Konno instead of myectomy: Another tool in the box? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018;56(6):2295–2296. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2018.07.039.

4. Гурщенков А.В., Сухова И.В., Зайцев В.В., Майстренко А.Д., Дьяченко Я.А., Агаев Р.С. и др. Пятилетний опыт использования мобилизации сердца при септальной миоэктомии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4):54–58. DOI: 10.17116/kardio201811454.

5. Laredo M., Khraiche D., Raisky O., Gaudin R., Bajolle F., Maltret A. et al. Long-term results of the modified Konno procedure in high-risk children with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018;156(6):2285–2294.e2. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2018.06.040.

6. Manouguian S., Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet: New operative technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979;78(3):402–412. DOI: 10.1016/s0022-5223(19)38105-x.

7. Konno S., Imai Y., Iida Y., Nakajima M., Tatsuno K. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975;70(5):909–917. DOI: 10.1016/s0022-5223(19)39673-4.

8. Murphy D., Poirier N. A technique of aortic valvuloplasty for aortic insufficiency associated with ventricular septal defect. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972;64(5):800–802.

9. Garamella J., Schmidt W., Jensen N., Lynch M. Clinical experiences with the bicuspid operation for aortic regurgitation. Ann. Surg. 1963;157(2):310–313. DOI: 10.1097/00000658-196302000-00021.

10. Vouhè P., Poulain H., Bloch G., Loisance D., Gamain J., Lombaert M. et al. Aortoseptal approach for optimal resection of diffuse subvalvular aortic stenosis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984;87(6):887–893. DOI: 10.1016/s0022-5223(19)38418-1.

11. Reid K. The anatomy of the sinus of Valsalva. Thorax. 1970;25(1):79–85. DOI: 10.1136/thx.25.1.79.

12. Gutermann H., Pettinari M., Van Kerrebroeck C., Vander Laenen M., Engelen K., Fret T. et al. Myectomy and mitral repair through the left atrium in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: The preferred approach for contemporary surgical candidates? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014;147(6):1833–1836. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.07.024.

13. Borisov K. Right ventricle myectomy. Ann. Cardiothorac. Surg. 2017;6(4):402–409. DOI: 10.21037/acs.2017.07.10.

14. Kotkar K., Said S., Schaff H. Transapical approach for myectomy in hypertrophic cardiomyopathy. Ann. Cardiothorac. Surg. 2017;6(4):419–422. DOI: 10.21037/acs.2017.06.02.

15. Elmistekawy E., Lapierre H., Mesana T., Ruel M. Apico-aortic conduit for severe aortic stenosis: Technique, applications, and systematic review. J. Saudi Heart Assoc. 2010;22(4):187–194. DOI: 10.1016/j.jsha.2010.06.003.