Выбор размера гибридного протеза при вмешательствах на грудной аорте

 Цель: на основании анализа литературы и опыта  Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского определить тактику выбора оптимального  диаметра стент-графта при открытых гибридных вмешательствах на грудной аорте.

Материал и методы. В настоящее время при  вмешательствах на грудной аорте гибридный подход с  использованием техники «Замороженный хобот слона» («Frozen Elephant Trunk» – FET) является безопасным и наиболее оптимальным в случае распространенной патологии, затрагивающей все сегменты, включая дугу и нисходящий отдел грудной аорты. Несмотря на более чем 15-летний опыт применения данной методики, в современной литературе отсутствует единая точка зрения относительно выбора оптимального диаметра стент-графта. В нашем центре в период с 2013 по 2020 гг. было выполнено 135 операций FET. Средний возраст пациентов составил 52,8 ± 11,5 лет. Нами проведен анализ собственного опыта и данных современной литературы для определения оптимальной тактики выбора размера гибридного протеза.

Результаты и обсуждение. Одним из основных факторов, влияющих на тактику подбора диаметра стент-графта, является характер патологии. Исходя из опыта большинства  хирургов, размер стент-графта не должен чрезмерно превышать диаметр истинного канала (ИК) при хроническом расслоении и общего диаметра при остром расслоении аорты. В случае аневризм большинство авторов используют  стент-графт диаметром на 10–20% больше диаметра дистальной зоны посадки. Некоторые авторы считают  необходимым измерять расчетный диаметр  предоперационно по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), тогда как многие отдают предпочтение интраоперационным измерениям.

Заключение. Использование слишком большого стент-графта может спровоцировать высокий риск появления новой фенестрации на уровне дистального конца в послеоперационном периоде и отдаленных осложнений,  тогда как слишком маленький стент-графт не сможет обеспечить адекватной посадки и прилегания в дистальной части. Таким образом, выбор оптимального размера стент-графта остается одним из ключевых вопросов в гибридной хирургии грудной аорты. 

1. Tsagakis K., Pacini D., Grabenwöger M., Borger M.A., Goebel N., Hemmer W. et al. Results of frozen elephant trunk from the international E-vita Open registry. Ann. Cardiothorac. Surg. 2020;9(3):178–188. DOI: 10.21037/acs-2020-fet-25.

2. Kreibich M., Berger T., Rylski B., Chen Z., Beyersdorf F., Siepe M. et al. Aortic reinterventions after the frozen elephant trunk procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020;159(2):392–399.e1. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.02.069.

3. Kreibich M., Bünte D., Berger T., Vötsch A., Rylski B., KrombholzReindl P. et al. Distal stent graft-induced new entries after the frozen elephant trunk procedure. Ann. Thorac. Surg. 2020;110(4):1271–1279. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2020.02.017.

4. Di Marco L., Pantaleo A., Leone A., Murana G., Di Bartolomeo R., Pacini D. The frozen elephant trunk technique: European Association for Cardio-Thoracic Surgery Position and Bologna Experience. Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017;50(1):1–7. DOI: 10.5090/kjtcs.2017.50.1.1.

5. Goebel N., Nagib R., Salehi-Gilani S., Ahad S., Albert M., Ursulescu A. et al. One-stage hybrid aortic repair using the frozen elephant trunk in acute DeBakey type I aortic dissection. J. Thorac. Dis. 2018;10(7):4195–4203. DOI: 10.21037/jtd.2018.06.148.

6. Assi R., Geirsson A. Commentary: How do you size a frozen elephant trunk? JTCVS Techniques. 2020;3:20–21. DOI: 10.1016/j.xjtc.2020.06.013.

7. Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Баканов А.Ю., Волков В.В., Ибрагимов А.Н., Щербинин Т.С. и др. Реконструктивные вмешательства на дуге аорты при хирургическом лечении аневризм и расслоений восходящего отдела аорты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016;20(4):45–57. DOI: 10.21688/1681-3472-2016-4-45-57.

8. Чернявский М.А., Жердев Н.Н., Чернова Д.В., Чернов А.В., Кудаев Ю.А., Гусев А.А. Случай гибридного хирургического лечения мешотчатой аневризмы дуги аорты у пациента с впервые выявленной коарктацией аорты. Российский кардиологический журнал. 2018;(11):130–132. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-11-130-132.

9. Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Саушкин В.В., Шипулин В.М. Гибридное хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты в сочетании с синдромом «shaggy aorta». Кардиология. 2019;59(5S):65–68. DOI: 10.18087/cardio.2646.

10. Kozlov B.N., Panfilov D.S., Saushkin V.V., Nasrashvili G.G., Kuznetsov M.S., Nenakhova A.A. et al. Distal aortic remodelling after the standard and theelongated frozen elephant trunk procedure. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2019;29(1):117–123. DOI: 10.1093/icvts/ivz026.

11. Tsagakis K., Jakob H. Which frozen elephant trunk offers the optimal solution? Reflections from Essen Group. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019;31(4):679–685. DOI: 10.1053/j.semtcvs.2019.05.038.

12. Rylski B., Muñoz C., Beyersdorf F., Siepe M., Reser D., Carrel T. et al. How does descending aorta geometry change when it dissects? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2018;53(4):815–821. DOI: 10.1093/ejcts/ezx292.

13. Shrestha M., Beckmann E., Krueger H., Fleissner F., Kaufeld T., Koigeldiyev N. et al. The elephant trunk is freezing: The Hannover experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015;149(5):1286–1293. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.01.044.

14. Katayama A., Uchida N., Katayama K., Arakawa M., Sueda T. The frozen elephant trunk technique for acute type A aortic dissection: Results from 15 years of experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015;47(2):355–360. DOI: 10.1093/ejcts/ezu173.

15. Dohle D.-S., Tsagakis K., Janosi R.A., Benedik J., Kühl H., Penkova L. et al. Aortic remodelling in aortic dissection after frozen elephant trunk. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016;49(1):111–117. DOI: 10.1093/ejcts/ezv045.

16. Leone A., Beckmann E., Martens A., Di Marco L., Pantaleo A., Reggiani L.B. et al. Total aortic arch replacement with frozen elephant trunk technique: Results from two European institutes. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020;159(4):1201–1211. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2019.03.121.

17. Bozso S.J., White A., Nagendran J., Moon M.C., Chu M.W.A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2018;16(3):209–217. DOI: 10.1080/14779072.2018.1429913.

18. Shrestha M., Pichlmaier M., Martens A., Hagl C., Khaladj N., Haverich A. Total aortic arch replacement with a novel four-branched frozen elephant trunk graft: first-in-man results. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013;43(2):406–410. DOI: 10.1093/ejcts/ezs296.

19. Czerny M., Schmidli J., Adler S., van den Berg J.C., Bertoglio L., Carrel T. et al. Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the European Association for Cardio- Thoracic surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019;55(1):133–162. DOI: 10.1093/ejcts/ezy313.

20. Tsagakis K., Kamler M., Benedik J., Jakob H. Angioscopy – a valuable tool in guiding hybrid stent grafting and decision making during type A aortic dissection surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010;38(4):507–509. DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.02.010.

21. Чарчян Э.Р. Сосудистый эндопротез «Мягкий хобот слона» для гибридного лечения расслоения грудной аорты. Патент RU № 196616 U1. Опубл. 06.03.2020.

22. Chen D., Wei J., Deng Y., Xu H., Li Z., Meng H. et al. Virtual stenting with simplex mesh and mechanical contact analysis for real-time planning of thoracic endovascular aortic repair. Theranostics. 2018;8(20):5758–5771. DOI: 10.7150/thno.28944.