Антитромботическая терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий после прямой реваскуляризации миокарда

Цель работы: оценка клинической эффективности и безопасности назначения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) в сравнении с варфарином в составе антитромботической терапии, а именно изучение частоты развития кровотечений и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) после прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с радиочастотной изоляцией легочных вен.

Материал и методы. В исследование включены 44 пациента (36 мужчин и 8 женщин) с ишемической болезнью сердца (ИБС), наличием показаний к прямой реваскуляризации миокарда, с персистирующей (n = 33) и длительно персистирующей формами ФП (n = 11). Средний возраст составил 63,5 ± 7,8 лет. Срок наблюдения – 24 мес.

Результаты. Одним из компонентов антитромботической терапии у 20 пациентов (48%) был варфарин, однако целевые значения международного нормализованного отношения (МНО) – нахождение в терапевтическом диапазоне более 70% времени – были достигнуты лишь у семи пациентов. Двое пациентов, принимающих варфарин без достижения целевого диапазона МНО, в течение 24 мес. перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. На фоне приема варфарина (без регулярного контроля МНО) у одного пациента было желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее госпитализации и консерв ативной терапии, у 10 пациентов наблюдались малые кровотечения (носовые, десневые). Всем пациентам, перенесшим ТЭО и геморрагические осложнения на фоне неадекватного приема варфарина, при контрольном визите был рекомендован переход на ПОАК. Тринадцать (29%) пациентов принимали ПОАК: пять – ривароксабан 20 мг/сут, четыре – дабигатран 300 мг/сут, четыре – апиксабан 10 мг/сут. Терапия ПОАК проводилась совместно с приемом одного из дезагрегантов (аспирин либо клопидогрел). На фоне приема ПОАК наблюдались только малые кровотечения, у одного пациента из геморроидальных узлов, у четырех – носовые, не потребовавшие госпитализации, медицинского вмешательства и отмены антикоагулянтной терапии. Других нежелательных явлений на фоне приема ПОАК не было.

Заключение. На фоне приема ПОАК в составе антитромботической терапии после коронарного шунтирования (КШ) и хирургической эпикардиальной радиочастотной изоляции легочных вен у больных наблюдалась меньшая частота развития ТЭО и геморрагических осложнений по сравнению с пациентами, получавшими варфарин, однако статистически значимых различий между группами не выявлено в связи с малой выборкой. 

1. Haim M., Hoshen M., Reges O., Rabi Y., Balicer R., Leibowitz M. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non valvular atrial fibrillation. J. Am. Heart Assoc. 2015;4(1):e001486. DOI: 10.1161/JAHA.114.001486.

2. Lippi G., Sanchis-Gomar F., Cervellin G. Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge. Int. J. Stroke. 2020;1747493019897870. DOI: 10.1177/1747493019897870.

3. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R., Collet J.-P., Costa F., Jeppsson A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2018;39(3):213–260. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419.

4. Бокерия Л.А., Аронов Д.М., Барбараш О.Л., Бубнова М.Г., Князева Т.А., Лямина Н.П. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. CardioСоматика. 2016;7(3–4):5–71.

5. Vohra H.A., Whistance R., Modi A., Ohri S.K. The inflammatory response to miniaturised extracorporeal circulation: a review of the literature. Mediators of Inflammation. 2009;707042. DOI: 10.1155/2009/707042.

6. Zheng A.S.Y., Churilov L., Colley R.E., Goh C., Davis S.M., Yan B. Association of aspirin resistance with increased stroke severity and infarct size. JAMA Neurol. 2013;70(2):208–213. DOI: 10.1001/jamaneurol.2013.601.

7. Мартынов А.И., Акатова Е.В., Урлаева И.В., Николин О.П. Истинная резистентность и псевдорезистентность к аспирину. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(4):301–305. DOI: 10.20996/1819-6446-2013-9-3-301-305.

8. Wang Y., Chen S., Shi J.W., Dong W.-G. Benefit and Safety of Dual Antiplatelet Therapy after Coronary Artery Bypass Grafting for Off-pump CABG: A Systematic Review and Meta-analysis. British Journal of Medicine and Medical Research. 2015:9(11):1–15. DOI: 10.9734/BJMMR/2015/19433.

9. Aryana A., Singh S.K., Singh S.M., O’Neill P.G., Bowers M.R., Allen S.L. et al. Association between incomplete surgical ligation of left atrial appendage and stroke and systemic embolization. Heart Rhythm. 2015;12(7):1431–1437. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.03.028.

10. Chatterjee S., Alexander J.C., Pearson P.J., Feldman T. Left atrial appendage occlusion: Lessons learned from surgical and transcatheter experiences. Ann. Thorac. Surg. 2011;92(6):2283–2292. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.08.044.

11. Budera P., Straka Z., Osmančík P., Vaněk T., Jelínek S., Hlavička J. et al. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur. Heart J. 2012;33(21):2644–2652. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs290.

12. Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 года. Российский кардиологический журнал. 2018;23(8):113–163. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-8-113-163.

13. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревишвили А.Ш., Шубик Ю.В. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал. 2013;4(102):1–100.

14. Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А. Сравнительная эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(4):433–438.

15. Tabl M.A. Безопасность и эффективность комбинации ривароксабана и клопидогрела для лечения фибрилляции предсердий у пациентов с острым коронарным синдромом. Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2017;5(16):22–30.

16. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. 2020;ehaa612. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612.